Dietlind Gloystein & Ralf Reibert: Hatte Zappelphilipp »nur« Gleichgewichtsstörungen?

Über den Zusammenhang von Gleichgewicht, Entwicklung, Lernen und Verhalten¹

Dietlind Gloystein & Ralf Reibert

Philipp hat Probleme

Philipp, mittlerweile neun Jahre alt, wurde aufgrund einer allgemeinen Entwicklungsverzögerung sowie eines Aufmerksamkeitsdefizit-Syndroms mit Störung des Sozialverhaltens vom Schulbesuch 99/00 zurückgestellt. Die anamnestische Erhebung der Vorgeschichte im Rahmen eines Förderausschussverfahrens im Jahr 2001 ergab geburtliche Komplikationen und auch postnatal frühkindliche Entwicklungsstörungen. Die Geburt von Philipp, dem letztgeborenen der drei Kinder der Familie, galt als besonders schwierig (Nabelschnur eng um den Hals, kurzzeitiges Aussetzen der Herztätigkeit mit Einsatz der Wehen – sofort eingeleitete Geburt – Folgen: verformter Schädel, gebrochenes Schlüsselbein, unregelmäßige Herztöne bis 14 Tage nach der Geburt, 14 Tage Brutkasten). Bis zu seinem zweiten Lebensjahr zeigte sich Philipp als auffallend ruhiges Baby und Kleinkind, das sich schnell entwickelte, was die motorische Entwicklung sowie Sprachentwicklung betraf. Auffällig schien die verspätete und kurze Phase des Krabbelns und die fehlende Blasenkontrolle. Mit vier Jahren musste sich Phi­lipp einer Harnblasen-Operation unterziehen. Eine medikamentöse Einstellung erfolgte. Des Weiteren litt Philipp unter Neurodermitis und noch heute unter Asthma bronchiale. Mit fünf Jahren erkrankte er an einer Lungenentzündung. Im März des Jahres 2001 wurden nach langer, intensiver Diagnostik eine Borreliose sowie atonische Anfälle festgestellt.

Ab circa dem fünften Lebensjahr entwickelte sich Philipp als Energiebündel, das die volle Aufmerksamkeit seiner Umwelt in Anspruch nahm. Tagsüber war Philipp ständig in Bewegung, nachts litt er an Albträumen. Sein Verhalten erschien immer unkontrollierter, impulsiver und unberechenbarer. Auffälligkeiten im Selbstwertgefühl und Sozialverhalten sowie in einzelnen Wahrnehmungsbereichen führten zu Konflikten. Freunde der Familie distanzierten sich zunehmend wegen des »anstrengenden, schlecht erzogenen Kindes«. Die Kita-Erzieherin reagierte auf Philipp mit Unverständnis und aggressiven Verhaltensweisen, sodass Philipp nur noch weinend und unter Protest in die Einrichtung gebracht werden konnte. Philipps Eltern fühlten sich zunehmend isoliert, überfordert und hilflos. Erst die Vorstellung in einer Kinderklinik erbrachte laut Aussage der Eltern konkrete Diagnosen und Hilfen. Mit der Feststellung eines ADHS und der anschließenden intensiven Auseinandersetzung mit der Thematik gelang es den Eltern zunehmend besser, Philipps Verhaltensweisen zu verstehen und darauf adäquat zu reagieren. Auf Anregung der Mutter setzte sich erstmalig der Kindergarten mit dem Thema ADHS auseinander.

Die Mutter selbst betont, dass schon immer ein sehr intensives Mutter-Kind-Verhältnis zwischen ihr und ihrem Sohn bestanden hätte. Die unerwartete komplizierte Geburt sowie die schweren Krankheiten in den letzten Jahren hätten dazu geführt, dass sie nur schwer »loslassen« könne und an Philipp »klammere«. Sie wisse um diesen Zustand und bemühe sich u. a. auch um therapeutische Hilfen. Insgesamt erhalte Philipp eine liebevolle und intensive Unterstützung und Förderung durch das Elternhaus.

Des Weiteren ergab die Überprüfung im Jahr 2001 folgendes Bild:

Philipp erschien als aufgeschlossener und kooperativer Junge. Innerhalb der Einzelüberprüfung zeigte sich, dass er sich wenig zutraute. So glaubte er, so »schlecht« zu sein, dass er vielleicht gar nicht eingeschult werden könne. Philipp schien noch nicht altersgemäß belastbar. Er baute schnell ab und wurde unruhig. Er war sehr ehrgeizig und konnte im Spiel schlecht verlieren. Er begann dann zu mogeln oder versuchte den Spielaufbau zu zerstören. Bei Enttäuschungen und Auseinandersetzungen beruhigte er sich schlecht wieder. Innerhalb der Gruppe wurde er schnell albern oder kasperte herum. In einer harmonischen und gut strukturierten Umgebung konnte Philipp mittlerweile sein Verhalten weitgehend steuern.

Philipp zeigte grundsätzlich eine gute Lernbereitschaft. Er stellte Wissensfragen und war interessiert an seiner Umwelt. Während der Einzelüberprüfung konnte Philipp seine Aufmerksamkeit zwischen zehn und 20 Minuten halten. Er ließ sich gut motivieren bei abwechslungsreichen Tätigkeiten. Nach circa 90 Minuten war Philipp erschöpft. Er konnte sich nicht mehr konzentrieren und arbeitete zunehmend flüchtiger. Sein Bewegungsdrang zeigte sich deutlich. Philipp teilte Aufgaben in vertraut und leicht (»Kenn ich, die sind leicht«) und unbekannt und schwer ein. Bei Aufgaben, die ihm leicht vorkamen, entspannte er sich und arbeitete zum Teil auch zu flüchtig. Bei schwierigen Aufgaben, die vielleicht auch als Aufgaben für »Könner« angepriesen wurden, verzog Philipp sofort ängstlich die Gesichtszüge, war angespannt, vertraute seiner eigenen Leistungsfähigkeit wenig.

Während des Freispiels und innerhalb der Sportstunde wurde deutlich, dass Philipp sich über einen gewissen Grad und Zeitraum strukturieren konnte. Er benötigte aber häufig intensive vestibuläre Reize, die er in schnellen Drehbewegungen suchte. Sein Oberkörper, besonders im Nacken- und Kieferbereich war sehr verspannt. Übungen wie »Stab beidhändig anfassen und über den Kopf heben« oder »Auf Zehenspitzen gehen und Arme hoch« konnte Philipp deshalb nur flüchtig und schnell ausführen, er verlor dabei das Gleichgewicht. Beim Sitzen auf dem Sitzball verlor er die Haltungskontrolle. Am liebsten rannte Philipp durch die Turnhalle. Beim »Schnelllaufen« auf der Stelle hielt er nur kurzzeitig eine Bewegungsfolge ein. Beim »Bank hochziehen« zeigte er Kraft, beim »Luftballon zuwerfen« Kraftdosierung.

Insgesamt war Philipps Gesamtkörperkoordination nicht altersgemäß entwickelt. Er zeigte Probleme im Gleichgewicht, in der Ausdauer und Gelenkigkeit.

Des Weiteren ergaben sich Schwierigkeiten in folgenden Bereichen:

• Verarbeitung taktiler Reize
• Lateralität und Dominanz
• Feinmotorik
• Auditive Wahrnehmung
  • Figur-Grund-Wahrnehmung
  • Rhythmus
  • Diskrimination
• Visuelle Wahrnehmung
  • Figur-Grund-Wahrnehmung
  • optische Differenzierung
  • visumotorische Koordination
  • Raumlage
• Sozial-Kompetenz
  • Kontaktfähigkeit
  • Durchsetzungsfähigkeit

Damit galt Philipp schon vor der Einschulung als ein Kind mit einem umfassenden sonderpädagogischem Förderbedarf, dessen Schwerpunkt im Bereich emotionaler und sozialer Entwicklung festgelegt wurde. Neben Förderempfehlungen bzgl. des Schulalltags, besonders zu den Bereichen Verarbeitung vestibulärer Reize und auditiver Wahrnehmung (Philipps Probleme in der zentralen Sprachverarbeitung – schlechtes Verstehen von Informationen), wurde seitens des Kinderkrankenhauses eine spätere medikamentöse Einstellung Philipps (Ritalin) sowie eine Verhaltenstherapie für die Mutter angeraten.

Eine umfassende neurophysiologische Überprüfung am Ende des Jahres 2001 ergab starke grobmotorische Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen, persitierende frühkindliche Reflexe, Auffälligkeiten in den Augenmuskelfunktionen sowie in der auditiven und visuellen Wahrnehmung.

Die Frage nach dem Warum

Nach dieser doch sehr ausführlichen Diagnostikphase, in der unabhängig voneinander u. a. Kinderärzte, Psychologen, Neurologen, Ergotherapeuten, Lehrer zurate gezogen wurden, wussten die Eltern und Philipp selbst zwar um seiner vielen Defizite, aber die Fragen nach dem »Warum« nach einem Erklärungszusammenhang, nach dem Umgang damit wurde ihnen nicht beantwortet. Vielleicht auch, weil Lehrmeinungen häufig im theoretischen Ansatz verbleiben, um das von ihnen vertretene Denkschema beibehalten zu können. Die Praxis, eine Vernetzung innerhalb der einzelnen Fachdisziplinen oder der Dialog, auch mit dem Kind, könnte ja eventuell die Grenzen verschwinden lassen.

Wir stellten uns jedenfalls, genau wie die Eltern, viele Fragen:

• Weshalb kämpft Philipp so mit seinem Gleichgewicht?
• Warum immer diese Albträume?
• Weshalb diese häufigen epileptischen Anfälle und erst seit einiger Zeit?
• Gibt es so etwas wie einen roten Faden, eine Struktur in seiner Biografie?

Gleichgewicht ist doch der Grundgedanke der Natur! Sollten etwa Gleichgewichtsstörungen der Grund für Philipps massive Probleme sein?

Da die Sicherheit im Umgang mit der Schwerkraft in der Natur eine so große Rolle spielt, nehmen wir sie als eine Selbstverständlichkeit hin. Läuft neurologisch in Verbindung mit der Schwerkrafteinwirkung etwas falsch, ordnen die meisten Menschen diese Dinge anderen Ursachen zu. So kann ein Psychologe z. B. oft ein psychologisches Problem ausfindig machen (z. B. Philipp: Überbehütung durch die Mutter), ein Neurologe oder Kinderarzt spricht vielleicht von ADHS. Oft können die Probleme aber noch weiter zurückgeführt werden, nämlich bereits auf eine schlechte Verarbeitung von Gleichgewichtsreizen während des fötalen Lebens im Mutterleib und der Neugeborenenperiode.

Schauen wir uns die Sache mit dem Gleichgewicht doch etwas genauer an. Dazu begeben wir uns noch einmal an den Ursprung unserer und auch Philipps Entstehung. Trotz seiner Einzigartigkeit ist doch auch jedes Kind das Produkt eines immer gleichen Entwicklungsmusters im Mutterleib. Die Entwicklungsschritte eines Embryos sind bis ins Detail festgelegt. Dabei gibt es aber auch Abweichungen vom »Plan«, die zu späteren Problemen oder neurologischen Entwicklungsverzögerungen führen können. So gilt auch der »Stress« als sogenannter Risikofaktor während der Schwangerschaft, da es zu Veränderungen im Stoffwechsel und Hormonspiegel führen kann. Philipps Mutter hatte bis zur Geburt große Sorgen, Ängste und eben sehr viel Stress. Hohe Adrenalinspiegel in der Mutter werden auf den Embryo übertragen, und der Embryo gewöhnt sich allmählich an hohe Stresshormonspiegel im System. Dies kann, neben vielen weiteren Risikofaktoren, die frühe Reflexaktivität und Entwicklung des Gleichgewichts beeinträchtigen.

Auch der Gleichgewichtssinn zeigt sich wie eine Wasserwaage als überaus empfindlich gegenüber Veränderungen. Die Wahrnehmung der Schwerkraft entwickelt sich bereits im Fötalleben, die vestibulären Kerne erscheinen etwa neun Wochen nach der Konzeption und beginnen in der zehnten und elften Woche zu funktionieren. Damit funktioniert das Vestibulärsystem bereits im Beginn seines Entstehens, bevor es ausgereift ist, und fördert seine eigene Weiterentwicklung.

Im Mutterleib hat der Fötus gerade in der ersten Zeit der Schwangerschaft viel Gelegenheit, die eigene Lage ständig zu verändern. Auch die Mutter stimuliert während der meisten Zeit der Schwangerschaft das vestibuläre System ihres Fötus durch ihre Körperbewegungen (die vestibulären Kerne veranlassen Anpassungsreaktionen an Gleichgewichtsveränderungen, die durch die Bewegungen des mütterlichen Körpers ausgelöst werden).

»Wenn die Geburt näher rückt, sollte der Fötus eine Position mit dem Kopf nach unten eingenommen haben, idealerweise so, dass der Kopf im Becken der Mutter ›sitzt‹. Eine komplizierte Geburt, eine ungewöhnliche Geburtslage wie Steiß- oder Querlage kann ein Anzeichen dafür sein, dass der Vestibularapparat nicht so perfekt funktioniert, wie er sollte« (Goddard, 2000, S. 1991).

Während der Schwangerschaft, der Geburt und in den allerersten Lebenswochen kann sich das entwickelnde Kind nur mithilfe von Reflexen bewegen. Frühkindliche Reflexe sind automatisch ablaufende, stereotype Bewegungen, gesteuert vom ältesten Teil des Gehirns ohne Beteiligung der Großhirnrinde. Die frühen Reflexe dienen dem Überleben des Babys während der ersten Lebensmonate. Sie sind anfänglich außerhalb bewusster Kontrolle. Einige Wochen nach der Geburt, wenn höhere Schichten des Gehirns genutzt werden können, beginnen diese automatischen Reaktionen, unter muskuläre Kontrolle zu geraten. Auch wird langsam ein gewisser Grad an willkürlichen Bewegungen möglich. Bei einem gesunden Kind sollten alle primitiven Reflexe bis zum Ende des ersten Lebensjahres unterdrückt oder transformiert worden sein. Bei einigen Kindern misslingt jedoch die vollständige Unterdrückung oder Umwandlung, sodass die primitiven Reflexe trotz normaler Entwicklung in anderen Bereichen im System aktiv bleiben. Die fortgesetzte Präsenz primitiver Reflexe beeinträchtigt die Reifung des ZNS und kann später die Entwicklung der Grobmotorik (Gehen, Springen, Laufen etc.), der Feinmotorik (Geschicklichkeit der Hände, Auge/Handkoordination) und schließlich optimaler Wahrnehmungsleistungen negativ beeinflussen.

Die Rolle von persistierenden Reflexen

Auch bei Philipp »fanden« wir deutliche Hinweise auf folgende persistierende primitive Reflexe:

Mororeflex

Der Mororeflex entsteht in der neunten Schwangerschaftswoche und ist bei der Geburt vollständig vorhanden. Er ist eine unwillkürliche Reaktion auf eine Bedrohung, hervorgerufen durch plötzliche, unerwartete Reize wie z. B.

• taktil – Schmerz, unsanfte Berührung, Temperaturveränderungen;
• auditiv – Geräusche;
• visuell – plötzliche Bewegung, Lichtwechsel;
• vestibulär – bei Änderung der Kopfhaltung, Stimulation im Innenohr.

Seine Auslösung versetzt das Neugeborene in einen Alarmzustand. Es kommt zu einer schnellen Abduktion von Armen und Beinen begleitet vom Öffnen der Hände. Der Brustkorb weitet sich, damit die Lungen sich mit Luft füllen können, um dann einen lauten Schrei auszustoßen. Zusätzlich werden Stresshormone aus der Nebennierenrinde ausgeschüttet, die das Kind für einen Moment sehr aufmerksam werden lassen. Wird dieser Reflex nicht in die weniger dramatische Version des Erwachsenen-Schreckreflexes transformiert, wird das Kind (der Erwachsene) ständig in einem Zustand von Angst und Spannung leben und bei jeder Bedrohung überreagieren.

Ein persistierender Mororeflex kann sich in Form von Gleichgewichtsproblemen wie Reiseübelkeit, schlechter Balance und Koordination zeigen. Der Mororeflex kann vestibulär ausgelöst werden, d. h. ein Kind mit persistierenden Moro kann z. B. durch eine schnelle Karussellfahrt in eine Mororeaktion kommen. Die Reflextätigkeit regt die Produktion von Adrenalin und Cortisol (Stresshemmer) an. Dies führt zur Erhöhung des Herzschlages, Weitung der Pupillen, Rötung, Pulsfrequenzerhöhung, Blutdruckanstieg, erhöhte Aktivität des RAS (Retikuläres Aktivierungssystem) – das dann wiederum den Muskeltonus erhöht. Durch ständige Signale an die Nebennierenrinde ermüdet die Drüse. Infolgedessen können ausreichende Immunität und eine ausreichende Reaktion auf mögliche Allergene nicht mehr gewährleistet werden. Das betroffene Kind gehört dann vielleicht zu jenen, das sich jeden Husten und jede Erkältung einfängt, die gerade im Umlauf sind. Durch den Infekt wird dann vielleicht die Eustaiche Röhre (Verbindung Mittelohr – Nasenrachenraum) nicht genug belüftet, wodurch eine herabgesetzte Hörfähigkeit entstehen kann, was wiederum zu auditiven Diskriminationsproblemen und LRS-Problemen führen kann. Auch wird das betroffene Kind dazu neigen, den Blutzucker schneller als andere Kinder zu verbrennen, was Stimmungs- und Leistungsschwankungen weiterhin verstärken wird.

Der Tonische Labyrinthreflex (TLR)

Ebenso wie der Mororeflex ist der TLR vestibulären Ursprungs. Beide können durch die Stimulation des Labyrinths und durch eine Veränderung der Körperposition im Raum aktiviert werden.

Der TLR ist für Neugeborene eine Möglichkeit mit der Schwerkraft umzugehen und sich im Raum zurechtzufinden. Zudem spielt er auch eine wichtige Rolle für das Gleichgewicht, Muskeltonus, Körperspannung und Tiefensensibilität und hilft dem Säugling, aus der Beuge- in die Streckhaltung zu kommen.

Beim TLR führt ein Ausstrecken bzw. nach Hintenlegen des Kopfes unter die Linie des Rückgrats zum Ausstrecken der Arme und Beine, also zu einem erhöhten Muskeltonus. Ein nach vorne Beugen des Kopfes führt zur Beugung der Extremitäten. Der TLR hat also einen großen Einfluss auf die Muskelspannung. Ein fortbestehender TLR hat wohl die stärksten Auswirkungen auf das Gleichgewichtsorgan. Kinder mit persistierendem TLR leiden häufig unter Reiseübelkeit. Sie haben insgesamt einen schwach ausgebildeten Gleichgewichtssinn. Entsprechend haben sie gegen viele sportliche Aktivitäten eine Abneigung. Jede Kopfbewegung kann eine Streckung der Arme oder Beine auslösen, was das Gleichgewicht empfindlich stört. Das Kind muss diesen Impulsen ständig entgegensteuern, was wiederum sehr negative Auswirkungen auf Balance und Bewegung hat.

Der TLR wird unterschieden in den TLR rückwärts (Streckung) und den TLR vorwärts (Beugung). Ein persistierender TLR vorwärts kann zu einem hypotonen (schwachen) Muskeltonus führen. Diese Kinder sind eher schlaff und haben Gelenke, die sich überbiegen lassen. Im Gegensatz dazu kann der TLR rückwärts zu einem hypertonen (starken) Muskeltonus führen. Diese Kinder wirken eher steif und angespannt.

Bleibt der TLR teilweise oder vollständig auslösbar (Philipp fiel z. B. beim TLR rückwärts um), kommt es zur unvollständigen Herausbildung der Augen- und Labyrinthreflexe, sodass Veränderungen in der Kopfhaltung weiterhin Muskeltonusveränderungen im gesamten Körper bewirken. Das Kind erlangt somit keine automatische Kopfkontrolle, mit der Folge, dass es zu instabilen Gleichgewichtsreaktionen kommt. Da ein gut entwickeltes Gleichgewichtssystem jedoch die Grundlage aller sensorisch integrierenden Verarbeitungsprozesse in unserem Gehirn darstellen, ergeben sich vielfältige Schwierigkeiten bei dem Kind. Bei Bewegungen kommt es zu einem instabilen visuellen Bild. Dadurch benötigt es in Situationen, die eine normal automatisierte Anpassungsleistung erfordern, einen großen Teil seiner Energie und Aufmerksamkeit für diese Regulation, was natürlich den höheren kognitiven Prozessen verloren geht und es insgesamt reaktionsverzögert evtl. auch ablehnend wirken lässt. Deutlich wird dieser Zustand, wenn wir uns vorstellen, dass wir auf einem sehr schmalen Steg einen Graben überqueren. Wir richten unsere ganze Aufmerksamkeit auf das Halten des Gleichgewichtes. Wenn wir nun gleichzeitig eine schwierige Rechenaufgabe lösen sollen, wäre dieses gar nicht oder nur schlechter möglich, als es uns normalerweise gelingen würde.

Ein über vier Monate hinaus bestehender TLR behindert die Entwicklung der Kopfstellreflexe. Dies bedeutet, dass der Kopf ungenügend kontrolliert wird. Beim Laufenlernen bewirken diese unkontrollierten Kopfbewegungen, dass sich der Gesamtmuskeltonus dauernd verändert, sodass sich keine Gleichgewichtskontrolle entwickeln kann.

Der Asymmetrisch Tonische Nackenreflex (ATNR)

Ein persistierender ATNR wirkt sich ebenfalls auf das vestibuläre System aus, da eine Kopfbewegung nach rechts oder links zur Streckung der Gliedmaßen führt. Diese Bewegungen verwirren das Gleichgewichtszentrum. Ein koordiniertes Kreuzmuster beim Kriechen, Krabbeln oder beim Gehen wird gestört, sodass das Kind einen roboterhaften Gang entwickelt. Entwicklungsstufen, die das Etablieren der Seitigkeit regulieren, können dadurch nicht genutzt werden. Die unvollständige Ausbildung der Ohrpräferenz kann zu einer verlangsamten Verarbeitung von Lauten führen, da die Nervenimpulse nicht auf dem direkten Weg, sondern erst auf dem Umweg über den Corpus Calosum (Balken) zum Sprachzentrum auf der linken Seite geleitet werden. Bei vielen Kindern mit Lese- und Lernschwierigkeiten konnte durch dichotische Tests gezeigt werden, dass sie sprachliche Laute bevorzugt von links hören oder keine bevorzugte Ohrpräferenz entwickelt haben. Es kommt zu Problemen in der Lautverarbeitung, da die Informationen mal vom linken und mal vom rechten Ohr verarbeitet werden, wodurch es zu sprachlichen Verzögerungen und sprachlichen Verzerrungen kommt. Die Umsetzung der gehörten Laute in sprachlichen Sinngehalt wird besonders in Räumen mit Echo (z. B. Turnhalle) oder mit vielen Nebengeräuschen (z. B. Klassenraum) erschwert. Hier kommt die Schwierigkeit der Lautdiskriminierung hinzu.

Alle sportlichen Aktivitäten, bei denen das Gleichgewichtssystem eine wichtige Rolle spielt, werden erheblich erschwert. Das Werfen und Kicken eines Balles erscheint schwerfällig und unbeholfen. Der ATNR wirkt sich störend auf die gesamte funktionelle Körpersymmetrie aus. Deshalb gelingt es den davon betroffenen Kindern nicht, einen geraden Purzelbaum zu machen. Sie rollen immer schräg an, weil sie den Kopf beim Rollen zur Seite drehen und dadurch den ATNR aktivieren. Ayres konnte diesen Reflex noch bei den acht- bis neunjährigen Kindern in der Bankstellung durch Kopfdrehen auslösen.

Um das Gleichgewicht zu erhalten, muss das Kind entweder weitere Ausgleichsbewegungen produzieren oder diese durch den ATNR ausgelösten Bewegungen unterdrücken, was wiederum zu einer verkrampften Muskulatur oder zu einer erhöhten Bewegungsunruhe führt. Natürlich bindet dieser Prozess auch Energien und Aufmerksamkeit, welche dem Kind dann nicht mehr in genügendem Ausmaß zur Verfügung stehen.

Der Symmetrisch Tonische Nackenreflex (STNR)

Ähnlich wie beim ATNR löst der STNR durch eine Kopfbewegung eine Streckung oder Beugung der Gliedmaßen aus. Eine Kopfbewegung nach hinten führt zur Streckung der Arme und Beugung der Beine, eine Kopfbewegung nach vorn führt zur Streckung der Beine und Beugung der Arme. Auch hier wird die gesamte Körperkoordination und das Gleichgewicht durch Kopfbewegungen nach vorn oder hinten empfindlich gestört. Umgekehrt kann ein Strecken bzw. Beugen der Arme und Beine zu einer Kopfbewegung führen. Wiederum wird das Gleichgewichtszentrum verwirrt und überfordert.

Der STNR muss gehemmt sein, um dem Kind das Krabbeln auf allen Vieren zu ermöglichen. Sonst ist es im Vierfüßlerstand seinen Kopfbewegungen ausgeliefert und schaukelt nur vor und zurück, anstatt vorwärts zu krabbeln (statt krabbeln Porutschen, Bärengang, Hasenhoppeln).

Typische STNR-Kinder haben eine schlechte Körperhaltung, sacken beim Sitzen zusammen, haben einen affenähnlichen Gang und wirken tollpatschig. Das Schwimmen fällt ihnen oft schwer (Beine sacken immer ab).

Philipps eingangs beschriebene Stabilitätsprobleme werden damit durch mehrere persistierende tonische Reflexe, die ihm buchstäblich immer wieder das »Gleichgewicht über den Haufen werfen«, verstärkt. Zum damaligen Zeitpunkt war Philipps Bewegungsverhalten noch gekennzeichnet durch Massenbewegungen im Oberkörperbereich. Isolierte Bewegungen mit den Armen bzw. dem Kopf konnte er nicht durchführen, auch aufgrund eines »festsitzenden« Thorax, bedingt durch eine Lungenentzündung. Dadurch erklärte sich auch seine verstärkt auftretende Bewegungsunruhe ab dem fünften Lebensjahr; sein sich ständiges Stimulieren durch Drehungen, sein Unvermögen einen Stab über dem Kopf zu halten.

Nachdem die Thoraxblockierung innerhalb der nun regelmäßig stattfindenden Craniosacral-Arbeit (die an dieser Stelle nicht näher beschrieben werden kann, siehe aber dazu die Ausführungen von Gudrun Braemer, 2002) aufgehoben werden konnte, empfand Philipp ein besseres Körpergefühl und entspannte sich zusehends. Gleichzeitig begannen wir mit einem täglichen häuslichen Übungsprogramm zur Reflexunterdrückung. Auch hier zeigten sich relativ schnell Erfolge. Philipps Albträume und Horrorfantasien und nächtlichen Stimmen verschwanden, ebenso seine Schuldgefühle. Zum ersten Mal konnte er ohne Licht einschlafen. Auch das elterliche Schlafzimmer musste er nun nicht mehr regelmäßig nachts aufsuchen. Insgesamt wirkt Philipp ruhiger, ausgeglichener und selbstständiger. Seine starken Selbstzweifel sind jetzt selten geworden. Auch über Kopfschmerzen und Übelkeit klagt er nicht mehr (lt. Elternfragebogen im Januar 2003). Eine erneute Überprüfung des Reflexstatus im November 2002 zeigte eine deutlich verbesserte Körperkoordination und eine abgeschwächte Reflextätigkeit. Als Philipps Mutter dann auch noch nebenbei erwähnte, dass ihr Sohn nun gar nicht mehr am ganzen Körper zappele, sondern nur noch hin und wieder mit den Beinen, war deutlich, Philipp zeigt nun keine Massenbewegungen mehr, sondern ist in der Lage, seine Arme und Beine isoliert voneinander zu bewegen.

Seit der ersten Überprüfung im Jahr 2001 begleiten wir nun Philipps Entwicklung kontinuierlich und intensiv, fast schon familiär. Neben vermittelnder und beratender Tätigkeit innerhalb und zwischen Elternhaus, Schule, Kinderklinik und Behörden wird eine Therapie zur Entwicklungsförderung angeboten. Dabei stehen wir immer im Dialog mit allen Beteiligten, auch oder gerade mit Philipp.

Wie oben beschrieben, arbeitet das vestibuläre System eng mit den Reflexen zusammen, um das Gleichgewicht zu erleichtern. Aber unangemessene vestibuläre Signale können frühkindliche Reflexreaktionen auslösen; ebenso wird auch eine abweichende Reflexaktivität die Funktion des vestibulären Systems behindern. Das vestibuläre System befindet sich im Innenohr und seine Aufgabe ist es, jede Drehung des Kopfes und Rumpfes als auch jede Bewegung in der Bewegung zu überwachen, zu regulieren und entsprechende Anpassungen zu veranlassen.

Über den Gleichgewichtssinn erhalten wir Informationen darüber:

• in welcher Lage sich unser Körper im Raum befindet,
• wie sich die Schwerkraft auf die Lage des Körpers auswirkt,
• wie schnell wir uns bewegen.

Dazu ein gern zitiertes Beispiel der Ergotherapeuten:

»Stellen Sie sich ein Kind auf einer Schaukel auf einem Kinderspielplatz vor. Allein beim Schaukeln ist das Gleichgewichtssystem damit beschäftigt zu registrieren, wie stark die Bewegungen der Umgebung sind (der Schaukel), wie stark die eigenen Bewegungen sein müssen, um diese Schaukel stärker in Bewegung zu setzen und wann solche motorischen Eigenbewegungen eingesetzt werden müssen, um nicht dem Schwung entgegen zu wirken. Gleichzeitig muss der Körper Ausgleichsbewegungen produzieren, damit das Kind nicht aus der Schaukel kippt und auch der Kopf muss in einer Senkrechten stabilisiert werden.

Wenn dieses Kind nun noch gleichzeitig einen vor sich liegenden Ball fixiert, kommen noch einige andere Aufgaben dazu. Das vestibuläre und visuelle System müssen aufeinander abgestimmt werden. Das heißt, die Augen müssen zu den Kopf- und Schaukelbewegungen noch Ausgleichsbewegungen ausführen, um das Objekt im Auge zu behalten. Diese Augenbewegungen sind eng mit dem Vestibularapparat verknüpft. Je nach Stärke der Schaukelbewegung muss eine entsprechend starke Augenbewegung erfolgen, die über das Gleichgewichtssystem und dem sogenannten vestibulo-okularen Reflexbogen (VOR) gesteuert wird. Würde dieser Ball nun noch rollen, und das Kind würde ihn noch mit den Augen verfolgen, kann man sich vorstellen, dass dieser Prozess noch um einiges kompliziert wird.«

Im visuellen System zeigen sich vestibuläre Probleme, indem die Augenfolgebewegungen gestört sind. Der blickmotorische Apparat im Hirnstamm unterliegt vestibulären und kortikalen Einflüssen. Falsche Informationen werden dann durch den vestibulo-okulären Reflexbogen an das visuelle System weitergeleitet bzw. mit visuellen Informationen verknüpft. Die Folgen sind Schwindel, Doppelbilder oder Unscharfsehen. Dies wirkt sich dann z. B. auf den Leselernprozess aus. Gleichfalls ist die Auge-Hand-Koordination betroffen. Kann das Auge nur ungenau gesteuert werden, wird die Abstimmung zwischen Auge und Hand auch schwierig. Dies würde wiederum zu Problemen beim Schreibenlernen führen. Hieran wird deutlich, welche Kettenreaktion durch ein unzureichend funktionierendes vestibuläres System ausgelöst wird.

Philipp zeigte bei der Eingangsüberprüfung aufgrund der starken Gleichgewichtsstörungen erhebliche Störungen in den Augenfolgebewegungen. Er reagierte schnell mit Übelkeit und Vermeidungsverhalten. Ebenfalls zeigten sich Fixierungs- und Konvergenzprobleme. Da die Stärkung des vestibulären Systems und somit auch die Regulierung der visuellen Schwierigkeiten noch innerhalb der Einschulungsphase erfolgte, erlernte Philipp Lesen und Schreiben recht zügig und ohne große Probleme. Bis heute trainiert er täglich die Blickfixation.

Eine weitere Folge von einem schlecht arbeitendem vestibulären System ist ein schlecht funktionierender Richtungs- und Orientierungssinn. Menschen mit einem schlecht oder unzureichend funktionierenden vestibulären System haben oft große Probleme in der räumlichen Wahrnehmung, z. B. fällt es ihnen schwer, sich anhand eines Stadtplanes zu orientieren. Oft können sie nur schwer links und rechts unterscheiden. Das Gespür für zeitliche Abläufe ist häufig gestört.

Mit dem Aufrichten gegen die Schwerkraft, der Entwicklung von Haltung und Balance im Zusammenspiel mit den Augenmuskeln, die die willkürlichen Augenbewegungen ermöglichen und dem Muskeltonus, differenziert sich dieses Wahrnehmungssystem weiter aus. Schließlich arbeitet es auch mit dem visuellen und auditiven zusammen, sodass es als gemeinsames Bezugssystem angesehen werden kann.

Körperbild und Raumorientierung

Die erste Form der Raumentwicklung ist der egozentrische Raum, d. h. der Raum im Hinblick auf die eigene Person. Dieser »persönliche Raum« ist die Bewegungskugel, deren Umkreis man mit normal ausgestreckten Gliedmaßen ohne Veränderung des Standortes erreichen kann.

Die drei Dimensionen vertikal, horizontal, vorne/hinten, die sogenannten Dimensionen des euklidischen Raumes, werden zunächst am eigenen Körper erlebt (Milz, 1993). Alle uns umgebenden Objekte werden in Beziehung zu unserem Körper gesehen und die Orientierung im Raum wird bezüglich unseres Körpers bestimmt. Deshalb ist es wichtig, dass ein klares, genaues und vollständiges Bild des Körpers und seiner Orientierung im Raum erworben wird.

1. Vertikale Dimension von der Richtung der Schwerkraft:

Zuerst lernt das Kind die Schwerkraft kennen. Es nimmt die Konstanz dieser Richtung wahr (Vestibulärsystem). Dabei befindet sich alles auf einer Ebene (Bauch- und Rückenlage) und doch lernt das Kind mit dem Drehen bereits ein »Oben« und »Unten« kennen, je nachdem welche Körperseite auf der Unterseite liegt.

2. Horizontale Dimension aus dem Konzept der Lateralität:

Die Horizontale entwickelt sich aus der Lateralität des Körpers. Zunächst wird die Rechts-Links-Richtung auf die Arme und Hände übertragen und erst später generalisiert. Mit dem Sitzen, Aufrichten erfährt das Kind die Senkrechte im Raum. Erst wenn es diese Senkrechte an sich selbst erfahren hat, wird es auch einen Turm bauen können. Das Aneinanderreihen von Klötzchen zu einer Schlange, einer Mauer, das Aufeinanderstellen zu einem Turm lernt das Kind zuerst. Dabei muss es ein Klötzchen nach dem anderen in die Hand nehmen und hinstellen (entspricht erstes Zählen ohne Zahlen, nur durch Handlung).

3. Vorne/Hinten-Dimension durch Hinweise für die Tiefe:

Hier dringt das Kind beim Krabbeln, Laufen, in der Raumeroberung, in die Tiefe des Raumes ein. Die Vorne/Hinten-Dimension des Raumes entwickelt sich aus den Hinweisreizen für Entfernungen, welche die Tiefe vermitteln. Dabei entsteht zuerst der Raum vor dem Kind und dann hinter ihm.

Diese drei Raumdimensionen müssen miteinander verschmelzen, um Objekte im dreidimensionalen Raum in Beziehung zueinander zu setzen. Sie bilden das grundlegende Verständnis für die Arithmetik.

Zur Raumerfahrung gehört also nicht nur der egozentrische Raum, sondern auch der Außenraum, der allgemeine Raum. Raumorientierung ist das Kennen, Beschreiben und Ausführen von räumlichen Beziehungen wie oben/unten, vorn/hinten, links/rechts. Aufgrund von Bewegungserfahrungen wird der Außenraum immer differenzierter strukturiert und organisiert. Dazu gehören das räumliche Einschätzen des eigenen Standortes ebenso wie der Entfernung zu den Handlungsobjekten.

»Wir Erwachsenen haben keine Probleme mit Ortsbezeichnungen wie ›vorne links‹ oder ›oben rechts‹ oder gelegentlich doch? Räumliche Wahrnehmungen und Vorstellungen haben wir uns in unserer Kindheit mit räumlichen Erfahrungen angeeignet. Wer diese Raumerfahrungen als Kind nicht ausreichend erlebte und sprachlich formulieren lernte, läuft Gefahr, die ›einfachsten Dinge dieser Welt‹ nicht zu begreifen.«

So glaubt auch die Mathematikpädagogin Margret Schmassmann, dass Raumerfahrungen eine wichtige Voraussetzung für mathematisches und geometrisches Verständnis sind.

»Unser« Philipp hatte bis zur Einschulung noch große Raumprobleme. Er bewegte sich selten frei im Raum, hielt sich eher an Wänden und Türen. Auch bei Zeichnungen »klebte er eher in der Ecke«. Links/rechts-Unsicherheiten gestand er sich ein, Zahlenunsicherheiten bei Vorgänger und Nachfolger auch. Mittlerweile fühlt er sich auch durch den abgeschwächten ATNR und mit den gemachten Erfahrungen seiner Körpermitte sicherer in diesem Bereich und bräuchte eigentlich einen Wiederholungs-Einführungskurs im Hunderterraum, den ihm die Schule aber nicht bieten kann und will. Die Klassenlehrerin erkennt das Problem nicht, fühlt sich auch überfordert mit vier Integrationskindern in der Klasse. Die ständig wechselnden sogenannten »Doppelsteckungen« werden meistens für den Vertretungsunterricht herangezogen. Der Versuch der besorgten Eltern mit dieser Aufgabe ein Nachhilfestudio zu beauftragen, das sich rühmt, gerade bei Dyskalkulie der richtige Ansprechpartner zu sein, scheiterte an den hohen Kosten schon bei der Eingangsdiagnostik. Ebenfalls der Versuch, eine finanzielle Unterstützung über das Jugendamt zu beantragen. Der begutachtende Schulpsychologe lehnte, laut Aussage der Mutter, die Forderung mit der Begründung ab, »der Junge werde eh immer Probleme haben«. Die Eltern bemühen sich jetzt um einen neuen Schulplatz, in der Hoffnung eine individuellere Beschulung für ihren Sohn zu finden.

Philipp findet zusehends sein Gleichgewicht

Immer noch reagiert Philipp auf Veränderungen, besonders auf plötzliche, für ihn nicht vorhersehbare Ereignisse, wie den ständigen Wechsel der Bezugspersonen innerhalb der Schule oder den jetzt von den Eltern geplanten, anstehenden Schulwechsel. Aber er findet zusehends sein Gleichgewicht. Philipp ist ruhiger und ausgeglichener geworden. (Jetzt vermissen die Eltern die stundenlangen Spaziergänge durch die Stadt.)

Philipps Anfallsbereitschaft hat sich deutlich verringert (lt. Kinderkrankenhaus). Auf medikamentöse (Ritalin) Einstellung wurde bislang vonseiten der Klinik verzichtet. Innerhalb der Schule gilt Philipp als unauffällig (lt. Uni-Projekt: EMSOZ-Kinder, an dem die Grundschule im zweiten Jahr beteiligt ist). Die im ersten Schuljahr regelmäßig stattfindenden Helferkonferenzen, an denen Schulleitung, Eltern und Fachlehrerinnen teilnahmen, wurden im zweiten Schuljahr eingestellt. Philipp zeigt sich im Verhalten als »normaler« Junge, innerhalb des Klassenverbandes ist er integriert. Seine Schulleistungen entsprechen der Norm. Philipps Selbstwertgefühl ist gestärkt, auch, weil er kontinuierliche Unterstützung und Begleitung durch die Familie, die Klassenlehrerin, den festen Klassenverband und die Entwicklungstherapeuten erfährt. Außerdem trägt ein weiterer glücklicher Umstand zu Philipps Entwicklung bei. Eine Entwicklungstherapeutin, die gleichzeitig als Integrations-/Sonderschullehrerin tätig ist, hat Zugang zu allen Systemen (wie Schule, Schulpsychologie, Elternhaus, Klinik, Therapien) und kann Einblicke nehmen, eingreifen, beraten, vermitteln, zuhören, schlichten und mitmachen. Zwischen den Beteiligten entwickelte sich so ein Dialog, eine gemeinsame Sprache. Philipp, sehr feinfühlig, spürt, welche Einstellung ihm entgegengebracht wird. Er fühlt sich akzeptiert und aufgehoben. So kann er gar nicht mehr das Gleichgewicht verlieren.

Literatur

Ayres, A.J (1984). Bausteine der kindlichen Entwicklung. Berlin, Heidelberg, New York: Springer.

Braemer, G. (2002). Craniosacral-Arbeit, eine therapeutische Kommunikationsform mit Zukunft. In G. Feuser & E. Beyer (Hrsg.), Erkennen und Handeln (S. 445–446). Berlin: Pro Business.

Goddard, S. (2000). Greifen und Begreifen. Kirchzarten bei Freiburg: VAK.

Kephard, N. C. (1977). Das lernbehinderte Kind im Unterricht. München, Basel: Ernst Reinhardt.

Milz, I. (1998). Neuropsychologie für Pädagogen. Dortmund: Bormann.

Schmassmann, M. (1986). Mathematik im Kindergarten. Z. Der Schweizerische Kindergarten, 1.

Trepel, M. (1999). Neuroanatomie. München: Urban & Fischer.